第6章 牙体预备、制取印模与暂时修复
瓷粘结修复体的牙体预备设计应该同时考虑恰当的修复体边缘适合性以及牙体硬组织的外形。
粘结树脂的粘结性能和物理化学特性使修复体-天然牙接口能更好地承受较大的应力，因此，牙体预备的几何形状和机械固位性是次要考虑因素。这样可以最大程度地保存健康的牙体组织，在牙体预备期间和牙体预备后对硬组织实施矿化处理等保护措施。
最小量的牙体预备必须能保证瓷修复体在永久粘结过程中能顺利就位。修复体-天然牙复合体的长期完整性仍然要求瓷层有足够并均匀的厚度，以保证瓷层内部的机械抗力。
牙体组织的磨除
（一）基本原则
瓷贴面应该恢复牙齿的初始形态，特别是对牙釉质较薄的牙。因此，模拟牙齿初始形态的诊断蜡型应该作为牙体组织磨除的参考。这一基本原则将保留更多的正常牙体组织，不仅是牙釉质，也包括牙釉质-牙本质界。
对于牙釉质的磨除而言，最简单而又最重要的工具就是根据诊断蜡型制作的适合性良好的水平向硅橡胶指导印模。
不建议使用带有金刚砂深度定位环的钻针，这种钻针只能按照原始牙体形态和体积预备，将过多地磨除牙釉质，暴露牙本质，特别是在增龄牙齿的转线角处。建议使用传统钻针（圆头，轻度锥形），并结合使用硅橡胶指导印模和加蜡的诊断蜡型，对增大了转线角和加大了体积的牙冠进行预备，能更精确地磨除适量牙釉质，减少牙本质暴露。
（二）建议采用的牙体预备进程
①硅橡胶指导印模最初的控制：磨除牙釉质以前，将硅橡胶指导印模置于唇侧可以显示需要最小预备量的牙面区域，通常是邻面边缘嵴和转线角区。
②轴面预备Ⅰ：邻面预备。主要使用三种不同直径的有锥度的圆头钻针。最细的钻针首先用于形成邻面沟。唇舌向来回摆动地使用器械有助于邻面预备。
③放置排龈线：排龈的目的并非是制备龈下边缘，而是使龈缘制备的视野更清楚。排龈时需要采用特殊的微创技术。
④轴面预备Ⅱ：唇面定位沟。通常使用中等粗细颗粒的金刚砂钻针。中切牙和尖牙需要三条唇面沟，侧切牙只要两条。沟的深度由硅橡胶指导印模控制。检查定位沟预备深度时应以硅橡胶指导印模为准而不是以天然牙面为准。
⑤轴面预备Ⅲ：初期预备。最好使用直径较大的粗钻针，以免进一步加深唇面定位沟，避免造成起伏不平的唇侧表面。最后，以此方法在牙体轴面和邻面制备出0.5-0.7mm的均匀瓷层间隙。
⑥控制切端预备量：使用硅橡胶导板的舌侧剖面检查切端预备量，至少需要1.5mm的间隙。
⑦舌侧包绕和切端预备：舌侧终止线的成型通常是牙体预备的最后一步。
⑧精修完成。精细修整去除牙体的边缘锐角是非常关键的。提高牙体预备（足够的瓷层空间、平滑的牙体外形而无倒凹）和终印模的质量有助于烤瓷技师的工作，使用最少的代型间隙剂从而降低粘接后产生瓷层裂纹的风险。
控制牙体不同水平面（从颈缘到切端）上的预备间隙量是非常重要的。这可以按照“笔记本法”横切硅橡胶指导印模来完成，就像制作连续的多层指示片。
最后还包括检查修复体的就位道和有无倒凹，特别是邻面边缘过度延伸到腭侧的病例。
边缘形态和位置
（一）颈部和邻面边缘
在牙颈部和邻面，通常制备无内线角的浅斜面边缘。这种终止线可以最大程度地保留牙釉质，同时防止边缘微渗漏。为了达到良好的美学效果，通常建议将龈缘修整为扇贝状。
放置一根细排龈线，将有助于牙龈周缘边界的预备。牙龈缘与排龈线之间通常应保持约0. 大专栏 《前牙瓷粘结性仿生修复》读书笔记6：第6章 牙体预备、制取印模与暂时修复5mm的距离。只有当技师需要制作较宽的外形以关闭牙间隙或牙间三角区的时候才制备龈下边缘。
牙齿邻面的预备量由邻牙接触类型所决定。如果邻牙接触面积较小，终止区的预备量应尽量保守。如果邻牙接触面积较大，邻面需制备出修复体可进入的边缘即可，而不需要过度深入。最好能避免邻面不必要的磨除。只有两种特殊情况下需要邻面扩展性预备（包绕原有三类洞修复体和关闭间隙与牙间三角区）。
（二）包绕与覆盖
包绕的范围与牙体治疗前的情况（如冠折程度）和修复的目标相关（如计划关闭牙间隙而大量调整牙体外形时就需要最大程度的包绕型）。
制备切端和邻面的包绕型有很多优点：有助于切端的美学修复，赋予技师塑造修复体外形时更大的自由度；最重要的是有利于修复体的最终就位（如修复体粘固时边缘的就位和修复体的稳定）。
特殊情况
（一）过薄牙和过厚牙
瓷贴面修复后的牙齿与天然牙应能达到相似的应力分布方式。过薄牙与过厚牙相比会承受更大的弯曲应力。较薄而且舌侧较平缓的切牙需要较多的切端预备为切端瓷提供足够的空间，较厚而且舌侧较弯曲的切牙只需要最小程度的切端预备。
（二）Ⅳ类洞缺损
较大范围的牙体组织缺损只需要瓷贴面就可以修复。修复前用树脂对牙冠外形重建并不能提高牙-修复体复合体的强度，但可能增加了弹性。贴面修复前，利用牙本质钉或根管螺纹钉固位的树脂充填体可以起辅助固位作用。但应该避免以瓷贴面覆盖大量的树脂，因为树脂存在聚合收缩，有的还有较高的热膨胀性。
（三）Ⅲ类洞旧充填体
由于切牙主要受颊舌向机械负荷力，因此应强调邻面包绕的安全稳定性。
邻面预备对冠内应力、扭力的影响很小，但是机械负荷并不是应力的唯一来源，还应考虑粘接树脂的聚合收缩及温差极限。很多实验发现部分或全部包绕树脂充填体产生的温差应力最小。
对Ⅲ类洞树脂充填体进行更换时可以不涉及瓷粘结修复体的唇面，只需制备舌侧访问并进行完善的粘接处理。
（四）关闭牙间隙或牙间黑三角
需要进行邻面扩展预备，从而使技师能塑造出渐进性的邻面凸度和外形。这种特殊要求极为精确地控制瓷贴面的就位方向，最好能在原始模型上进行诊断性预备。
(我的那个病例，就是没有任何预备了。）
即刻牙本质粘接
不得不暴露牙本质时，建议局部使用牙本质粘结剂进行粘接。因为牙本质粘结剂似乎对刚预备的新鲜牙本质有更强的粘结力，所以建议在牙体预备以后、制取终印模以前即刻使用牙本质粘结剂。牙本质粘结剂进一步固化之前应涂布一层甘油凝胶以去除氧化阻聚层（特别是聚醚橡胶）。
制取终印模
进行精确的牙体预备、恰当的牙龈处理和采用“一步双组份”法制取印模技术的综合作用将完整地再现预备后牙体和牙周组织状况。
直接法制作暂时修复体与暂时粘结
跟全冠制作暂时冠一样，用自凝塑料。
牙釉质酸蚀后，使用不含填料的光固化粘结树脂来粘结暂时修复体。当大面积牙本质暴露且涂布了牙本质粘结剂时就不再采取酸蚀粘结技术，此时使用不会发生反应的暂时粘结水门汀进行保护。
(总结：在导板下预备，具体步骤，等实操班的时候去学吧。）
我发文章的三个地方，欢迎大家在朋友圈等地方分享，欢迎点“好看”。
我的个人博客地址：https://zwdnet.github.io
我的个人博客地址：https://zwdnet.github.io
我的CSDN博客地址：https://blog.csdn.net/zwdnet
我的微信个人订阅号：赵瑜敏的口腔医学学习园地
