一、基本信息
标题：构建以电子病历内涵建设为核心的三级质控闭环管理体会
时间：2018
出版源：中国知网
领域分类：医院电子病历管理现状
二、研究背景
医院目前在电子病历管理方面的现状如何？存在哪些问题？
三、研究内容
1.医院管理部门仍然基于传统纸质病历的抽查，而对于实现的电子病历系统，更多是一个查询操作。
2.医院管理部门由于岗位设置人员数量有限，在实际质量管理中，面对大量的人工干预与繁琐，管理与整改力度远远不够。
3.医院管理部门面临深入科室一线的常态化工作管理模式的困境，但又不得不去习惯。
4.电子病历投入使用后，方便了医生书写，但质量却下滑明显，检查中发现存在以下问题。
(1)基础质量方面。对病历书写基本规范掌握不全面；未在规定的时限内完成病历书写；不规范使用医学用语；与护理病历记录不吻合，前后矛盾；运行病历打印、存放不规范，签字不及时。
(2) 内涵质量下滑。
a.病历套用同病种病例模板；
b.大量复制粘贴，性别、年龄、拷贝他人的病历忘记修改等低级错误,从而导致医疗纠纷的发生，雷同率高；
c.体格检查不认真，入院记录与首次病程记录体检结果不一致，遗漏重要阳性体征；
d.病程中导入大量检验结果，但对异常检验结果不进行分析，导致不能有效指导诊疗；
e.更改重要医嘱缺少记录，重要病情变化缺少记录或分析；f.高风险诊疗操作缺少记录；
g.抗生素使用指征把握不严、不符合分级管理规定、细菌培养及药敏实验不规范；
h日常病程记录记流水账，无法体现病情演变过程。
(3)由于电子病历认证服务费用较高，距离无纸化电子病历尚有一段很长的距离。病历仍需打印后签字归档，这样导致三级医师修签不及时，审核不认真，顶层设计为病历缺陷留下可能。