一、基本信息
标题：基于区域医疗的安康电子病历系统的设计与应用
时间：2017
出版源：中国知网
领域分类：电子病历管理系统、系统设计
二、研究背景
在获取需求后对系统进行设计。
三、研究内容
1 设计概述
电子病历的管理系统也叫计算机化的病历管理系统，主要是指医院能实现病人的信息采集、存储、访问和在线帮助，并围绕如何提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化的服务功能系统，它既包括应用于门（急）诊、病房临床的信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息管理系统。
2 流程设计
目标系统的功能就是方便临床医生，减轻手工抄写劳动，结构化病历信息，为医疗科研服务宗旨来开发。围绕以病人为中心，电子病历管理系统的工作流程如图 1 所示。
图1：
3 结构化智能录入技术
提供特定文本的编辑语法，具备对文本内容的行选、单选、多选、注释并自动删除、分句选择、模板和数据库链接以及查询与插入等特定功能，方便医生书写。以单选题型为例，如“平素体质良好、平素体质一般、平素体质较差”，当选择“良好”后，系统会自动填写“平素体质良好”。提供各种知识库用来辅助书写。主要提供有关于疾病诊断、治疗、用药与辅助检查等理论、知识以及方法的查询，方便医生书写病历时审阅，并且通过学习和帮助不断的提高医生的诊疗能力。我们在数据库中创建了很多用于存放各类知识库的功能，为了便于维护各类知识库的相对独立性，主要提供如下知识库：医疗护理的技术操作常规库、疾病治愈好转标准库、药品库、辅助检查临床意义库等。提供关键词的功能。关键词是用来引导一组或一段文本的词。如选取模板中 的“意识”一词，即可调出“神志清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡与轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、谵妄”等一些规范描述“意识”程度的文字。
4 病历模板继承、嵌套技术
具有相同或类似结构病历文件组成部分，可以插入已定义好的模板样式 ---- 嵌套技术。如：书写住院者的现病史时，可调用系统中提供的症状库模板样式；若需书写体格检查，可调用各专科体格检查模板元素。把书写好的病历文件可以作为一个模板元素保存起来，以备下次嵌套调用。医生可根据需要直接继承已经存在的、类似的模板文件，在其上做很少的修改即可生成一份新的病历文件。在书写病历文件时可提供规范化的模板，实现结构化或半结构化的录入，这样能提高录入速度和准确性。
5 支持所见即所得的编辑方式
允许用户对病历内容版式的外观进行调制，并且支持表格、图像等非文字内容的插入。可根据数据库中的内容在文件中找到它的特定位置，且定位准确无误，能够实现各种病历数据元素的整合、检索、共享和监控的目标；屏蔽外部文件的复制功能。它主要指其他病人或其他编辑器中的文字都无法粘贴到该病人的病历文件中，而属于病患本人的病历文本信息和系统提供的“知识库”中的内容可以进行复制粘贴；基于对 HL7 的 XML 格式保存文档，能够将文档中的内容与自定义的二进制格式定义区分开，保存后的 XML 文档内容可以被用来数据采集、数据交换和其他的用途。
6 痕迹保留技术
凡需本人签名确认的文件，均不能再次修改，但能被有权限的上级医生进行修改。若是上级医生审核过的文件，都应具有明确的标记，如：上级医生新增内容需以红色加下划线标记，上级医生删除的内容需要用红色加删除线标记。并且任何修改记录都应以加密文件的形式保存在服务器中，同时设置安全日志保存在数据库，防止流失或被盗取。