蕁麻疹
引用文献:
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【要約】 慢性誘発性蕁麻疹は、特定の誘因によって誘発される一群の慢性蕁麻疹であり、膨疹や血管浮腫が主な臨床症状であり、かゆみ、刺すような痛み、灼熱感、痛みなどの不快な症状を伴う場合があります。この疾患の臨床症状は非常に不均一であり、疾患は長期化および再発し、患者の生活の質に大きな影響を与えます。中国の臨床医によるこの病気の理解を深め、この病気の診断と治療を標準化するために、中国医師会皮膚科・性病科支部の免疫学グループは、慢性誘発性疾患の診断と治療に関する臨床研究の進歩に基づいて、近年、国内外の蕁麻疹の治療においては、デルファイ法が広く使用されており、専門家の意見を求め、関係専門家による複数回の議論を経て、最終的にこの合意が形成されました。
【キーワード】 蕁麻疹、慢性誘発性蕁麻疹、皮膚引っかき傷徴候、接触性蕁麻疹、コリン性蕁麻疹、診断、治療、専門家の合意
DOI：10.35541/cjd.20220819
中国における慢性誘発性蕁麻疹の診断と治療に関する専門家の合意（2023年）
中国皮膚科学会免疫学グループ
連絡著者: Song Zhiqiang、電子メール: [email protected]、Gu Heng、電子メール: [email protected]
【抽象的な】 慢性誘発性蕁麻疹は、特定の誘因によって誘発される一群の慢性蕁麻疹であり、膨疹および/または血管浮腫が主な臨床症状であり、かゆみ、チクチク、灼熱感、痛みおよびその他の不快な症状を伴う場合があります。このグループの疾患は、非常に不均一な臨床症状、長い経過、再発性の症状を特徴としており、患者の生活の質に大きな影響を与えます。近年の慢性誘発性蕁麻疹の診断と治療に関する中国および国際的な臨床研究の進歩に基づいて、中国皮膚科学会の免疫学グループはデルファイ法を通じて専門家と広範に相談し、関係者間で数回の議論を経て最終的にこの合意を作成しました。専門家、
【キーワード】 蕁麻疹; 慢性誘発性蕁麻疹; 症候性ダーモグラフィー症; 冷接触蕁麻疹; コリン性蕁麻疹; 診断; 処理; 専門家の合意
DOI: 10.35541/cjd.20220819
慢性蕁麻疹は、慢性自然発生性蕁麻疹（CSU）と慢性誘発性蕁麻疹（CIndU）に分けられます。CIndU は、特定の誘因 (寒さ、熱、運動、圧力、日光、振動、水など) によって誘発される一群の蕁麻疹であり、膨疹および/または血管浮腫が主な臨床症状です。CSUと比較して、CIndUの発生の誘因は明らかですが、その病因は不明であり、その病因は複雑です。CIndU には複数のタイプとより多くのサブタイプがあり、非常に不均一な臨床症状、疾患の長期化と再発があり、患者の生活の質に大きな影響を与えます。
中国では、この病気に対する包括的かつ深い理解が不足しており、診断と治療の実践が十分に標準化されていない草の根の皮膚科医の間では特に、この病気に対して常にほとんど注目が払われてきませんでした。現在、世界中で欧州アレルギー臨床免疫学会のみが CIndU に関するコンセンサスを発行していますが、6 年間も更新されていません [1]。私の国にはCIndUに関する診断と治療のガイドラインやコンセンサスはありません。CIndU に対する臨床医の理解を向上させ、CIndU の診断と治療を標準化するために、中国医師会皮膚科・性病科支部の免疫グループは、国内外の CIndU 診断と治療の研究進捗状況を要約し、広範な研究を行っています。 Delphi の専門家アンケート協議方法に基づいて専門家に意見を求め、関係専門家による複数回の議論を経て、最終的にこの合意が形成されました [2]。
1. 疫学
現在、中国人における CIndU に関する疫学研究はほとんどありません。私の国の病院の患者グループに基づく2014年の多施設臨床疫学研究では、CIndUが慢性蕁麻疹の31.9％を占めることが示されました（そのうち、物理的蕁麻疹が29.3％、非物理的蕁麻疹が2.6％を占めました）。皮膚スクラッチサイン（人工蕁麻疹とも呼ばれる、20.9％）、冷接触性蕁麻疹（3.0％）、コリン性蕁麻疹（2.6％）；性別分布の観点から見ると、冷接触性蕁麻疹と遅発性褥瘡は女性でより一般的であるのに対し、コリン性蕁麻疹蕁麻疹は若い男性でより一般的です[3]。年齢分布に関しては、文献によると、65 歳以上の人々の CIndU の有病率は、65 歳未満の人々や 14 歳未満の子供の有病率よりも低いと報告されています [4]。私の国の一般人口に基づく2022年の疫学アンケート調査では、CIndUの生涯有病率が1.3%であることが示されました[5]。外国の報告によると、一般人口における CIndU の有病率は 0.1% ～ 5.0% であり、最も一般的なタイプは中国人における CIndU の疫学的特徴と一致しています [6]。
2. 原因と病因
CSU と同様に、CIndU の原因を特定するのは難しいことがよくあります。研究によると、CIndUの発生は、遺伝学、アトピー性の背景、感染症、血液系疾患、自己免疫疾患、薬物、ワクチン、免疫療法、虫刺されやクラゲ刺され、タトゥー、精神的ストレス、食事、胃腸管に関連している可能性があることが示されています。異常な細菌叢などの多くの要因に影響します[7-13]。たとえば、水原性蕁麻疹と振動性蕁麻疹の患者には複数の遺伝子変異部位があり [7-8]、コリン性蕁麻疹と冷接触性蕁麻疹はいずれもアトピー性背景の割合が高い [9, 14]、C 型肝炎ウイルス、HIV、エプスタイン・バールウイルス、トキソプラズマ・ゴンディおよびその他の感染症は、寒冷接触蕁麻疹の発症に関連している可能性があります [14]; ブプロピオンとクロミプラミンは水性蕁麻疹を誘発する可能性があります [8]、ペニシリン、短時間作用型避妊薬、アンジオテンシン変換酵素阻害剤、グリセオフルビンなども誘発します。寒冷接触蕁麻疹を誘発する可能性がある [14]; 骨髄異形成症候群、多発性骨髄腫、リンパ増殖性疾患、T細胞非コレステロールチキンリンパ腫、好酸球性症候群などが、寒冷接触蕁麻疹、遅発性褥瘡、水性蕁麻疹の発症に関連している可能性がある [ 8、14-15];髄膜炎菌ワクチン、A型肝炎ワクチン、肺炎球菌ワクチン、H1N1インフルエンザワクチンなどは、寒冷接触蕁麻疹を誘発する可能性があります[10]。
CIndU の正確な病因は完全には明らかではありませんが、皮膚の肥満細胞の活性化と脱顆粒が CIndU の病因における核心であることは基本的に明らかです。これまでの研究では、コリン性蕁麻疹には自己汗アレルギーが存在し[16]、太陽蕁麻疹患者には自己アレルゲン特異的IgEが存在することが示され[17]、CIndU患者の血清総IgEレベルと好塩基球膜の表面IgE発現レベルが高いことが示されている。 -親和性受容体 (FcεRⅠ) が大幅に増加しました [18]. この証拠は、I 型自己免疫機構 (自己アレルギーとしても知られる) が CIndU の発症における重要な機構の 1 つである可能性を示唆しています。これらの因子は身体を刺激して自己アレルゲンを放出または生成させ、皮膚マスト細胞上の自己アレルゲン特異的 IgE に結合して架橋を誘導し、それによってマスト細胞の活性化と脱顆粒を誘導します [19]。さらに、他の異なる機構も、異なるタイプの CIndU の発症に関与している可能性があり、例えば、IIb 型自己免疫機構は、冷接触蕁麻疹やコリン性蕁麻疹の発生に関与している可能性があります [14, 16]; III 型過敏症反応、全身性炎症活性化と自己炎症機構は、褥瘡の発症を遅らせる上でより重要である可能性があります [20]; 神経原性経路制御の異常 (感覚神経系や自律神経系の障害、およびそれらによって引き起こされる皮膚神経性炎症など) は、重要な機構です。冷熱接触蕁麻疹、振動血管浮腫、コリン性蕁麻疹、水性蕁麻疹などの病因では無視できません [7-8、14、16、21]; 汗孔の閉塞、および異常な発汗（無汗症など）が発生します。コリン性蕁麻疹のいくつかのまれなサブタイプの発症における重要な要因 [16]; 外因性アレルゲン特異的 IgE および外因性物質によって媒介される I 型過敏症 非免疫経路を介したマスト細胞活性化の直接誘導が接触発生の 2 つの主なメカニズムである蕁麻疹 [22]; ナトリウムイオンチャネルなどのイオンチャネルの欠陥は水性蕁麻疹の発生に関与しており、一過性受容体電位 M 型 8 カチオンチャネル (TRPM8) は冷接触蕁麻疹の発生に関与しています [8]。CIndU の病因におけるさまざまな病因の役割を理解することは、疾患の症状を理解し、標的を絞った治療計画を立てるのに役立ちます。
3. 臨床症状と分類
CIndUは主に、誘因への曝露後の膨疹および/または血管浮腫として現れ、かゆみ、刺すような痛み、灼熱感、痛みなどの不快な症状を伴う場合があります。遅発性褥瘡を除き、ほとんどの CIndU の症状は引き金にさらされてから数分以内に現れますが、引き金を外した後は 0.5 ～ 1 時間以内に症状が自然に治まることが多く、一般に CSU よりも早く治まります。通常、患者は皮膚症状のみで、重篤なアレルギー反応（アナフィラキシー）を起こす人もいます。遅発性褥瘡患者の中には、発熱、関節痛、倦怠感、頭痛などの全身症状が現れる場合もあります。ほとんどの種類の CIndU は血管浮腫と合併する可能性があり、その中でも振動性蕁麻疹、人工蕁麻疹、コリン性蕁麻疹およびその他の種類の発生率が高くなります [23-24]。2 つ以上のタイプの CIndU が同じ患者に共存する場合があります。CSU の 1/3 以上は CIndU と合併しており、最も一般的なタイプは人工蕁麻疹です [25]。
さまざまな誘因に応じて、CIndU は物理的蕁麻疹と非物理的蕁麻疹の 2 つのカテゴリに分類されます。物理的蕁麻疹には、皮膚引っ掻き兆候、遅発性圧蕁麻疹、冷接触蕁麻疹、熱接触蕁麻疹、日光蕁麻疹、振動血管浮腫が含まれ、非物理的蕁麻疹には、コリン作動性蕁麻疹、麻疹、水原性蕁麻疹、接触蕁麻疹が含まれます[26]。各 CIndU タイプには独自の臨床的特徴があり、一部の CIndU タイプはさらに異なるサブタイプに分類できます。詳細については、表 1 を参照してください。臨床分類の改良は、病気の正確な管理に役立ちます。
4. 診断と臨床評価
(1) 疾患の診断: CIndU の診断は主に病歴と誘発誘発試験に基づいて行われます。患者の病歴や症状の説明は重要な診断の手がかりですが、臨床医は患者から提供された情報を客観的に判断し、盲信したり、患者の病歴や主訴のみに基づいて診断を下したりすることを避ける必要があります。診断は可能な限り誘発試験に基づいて決定されるべきです。現在、すべての CIndU タイプに対して比較的成熟したトリガー誘発テストがあり、トリガー誘発テストの定量化と標準化に使用されるいくつかの専門的な機器もあります。たとえば、校正された皮膚スクラッチ器具や皮膚スクラッチ兆候用の皮膚スクラッチ テスト ボードなどです ( FricTest ) [27]、冷熱接触蕁麻疹用温度検査器 (TempTest) [28] など。CIndU 誘発負荷試験の具体的な操作を表 2 に示します。抗ヒスタミン薬はCIndU誘発負荷試験の3日前に中止する必要があり、全身性グルココルチコイドは1週間前に中止する必要があることに注意してください。
(2) 鑑別診断：患者の病歴と必要な誘発検査に基づいて、ほとんどの CIndU は比較的明確に診断できますが、さまざまなタイプの CIndU を他の疾患または他のタイプの CIndU と区別する必要があります。表 3 を参照してください。
(3) 疾患の評価:主に疾患の状態 (疾患活動性および疾患の重症度) と患者の生活の質の評価が含まれます。CIndU の臨床評価用に報告されているツールを表 4 に示します。一部の種類の CIndU に特有の評価ツールはまだ中国語に翻訳されていないことを考慮し、可能であれば、臨床医は中国語に翻訳された専門ツールを使用して、実際の状況に基づいて CIndU 患者の定期的な臨床評価を実施することが推奨されます。 、蕁麻疹制御評価スケール (UCT)、慢性蕁麻疹の生活の質アンケート (CU-Q2oL)、皮膚科生活の質指数 (DLQI) など。
また、CIndUの誘発誘発試験の反応度や刺激閾値を定量化することは、疾患の重症度の評価ツールとしても利用できます。たとえば、校正済みの皮膚引っかき傷メーターと FricTest は、相対的な圧力興奮閾値と皮膚引っかき傷の兆候の反応の程度を定量化できます [27]。TempTest は、冷温接触蕁麻疹の温度興奮閾値 [28] を定量化できます。膨疹の体積を確認できます。太陽蕁麻疹の光興奮閾値 [40]、コリン性蕁麻疹の運動興奮閾値はパルス制御運動試験により定量的に評価できます [41]。
(4) 臨床検査: CIndU を他の疾患と区別することが困難な場合、または基礎疾患の疑いが高度にある場合は、関連する臨床検査を完了することができます。寒冷接触蕁麻疹とクリオグロブリン血症性血管炎を特定すると、クリオグロブリン、寒冷凝集素、補体検査などが改善され、高リスクの病歴を持つ患者の C 型肝炎ウイルス関連検査が改善されます。遅発性褥瘡の鑑別診断が難しい場合は、皮膚病理検査で済みます。接触蕁麻疹と接触皮膚炎は、（オープン）皮膚パッチテストによって区別できます。コリン性蕁麻疹の患者の半数以上はアトピー性の背景を持っており、患者のアトピー性の背景は疾患の重症度や生活の質に関連しています[9]。したがって、明らかなアレルギー歴のあるコリン性蕁麻疹患者の場合、アレルギーの検出を向上させることができます。アレルゲン IgE と総 IgE。CIndU 患者に対して広範な臨床検査を日常的に行うことは推奨されません。
5. 治療
CIndU の全体的な治療原則は、引き金を効果的に回避し、症状を積極的に治療することです。
(1) トリガーの回避：トリガーを効果的に回避することは、CIndU を制御する上で非常に重要であり、トリガー誘発試験の結果と対応する閾値に基づいて、対応するトリガーを可能な限り回避するように患者を指導する必要があります。表 5 を参照してください。
(2) 対症療法:ほとんどの誘因は日常生活で一般的であり、患者が効果的に回避することはできないため、対症療法は CIndU 疾患管理の重要な手段です。既存の科学的根拠に基づく CIndU 治療プロセスを図 1 に示します。
1. 第一選択治療: CIndU の第一選択治療選択肢として第 2 世代抗ヒスタミン薬が推奨されます。最新の系統的レビューでは、アバスチン、セチリジン、ルパタジン、デスロラタジンなどの第二世代抗ヒスタミン薬には、CIndUの治療においてより多くの証拠が蓄積されていることが示されています[42]。通常、最初は従来の用量で使用しますが、1～2週間通常の用量で治療しても効果が不十分な場合は、他のカテゴリーへの変更や、2種類の第2世代非鎮静性抗ヒスタミン薬の併用を検討します。従来の用量で併用することもできる[43]。必要に応じて、第一世代抗ヒスタミン薬と併用することもできるし、患者のインフォームドコンセントを得て、第二世代抗ヒスタミン薬の用量を2～4倍に増量することもできる、効果が得られた後、用量を徐々に減らして維持することができます[44]。第 2 世代抗ヒスタミン薬に対するさまざまな種類の CIndU の治療反応はまったく異なります。その中で、皮膚引っ掻き症状が治療に最もよく反応します。無汗症および/または低汗症のコリン性蕁麻疹および振動性血管浮腫は、第 2 世代抗ヒスタミン薬に対して最もよく反応します。抗ヒスタミン薬治療に対する反応は乏しい[7,31]。
2. 第 2 選択治療:第 1 選択治療に抵抗がある患者の場合、患者と十分にコミュニケーションをとった上で、抗 IgE モノクローナル抗体が第 2 選択治療の選択肢として推奨されます。遊離 IgE に結合するヒト化 IgG1κ mAb であるオマリズマブは、現在、H1 抗ヒスタミン薬療法にもかかわらず症状が残る CSU の成人および青年 (12 歳以上) 患者の治療に承認されています。臨床研究では、オマリズマブがほとんどの CIndU タイプに対しても有効であることが示されています [19、45]。英国のオックスフォード大学の証拠に基づく医療センターの証拠分類と推奨基準 [46] によると、さまざまな種類の CIndU の治療におけるオマリズマブの証拠レベルと推奨が表 6 に示されています。さらに、オマリズマブ治療に対する反応不良を示唆する振動血管浮腫の症例報告のみがあり[54]、オマリズマブ治療を受けた接触蕁麻疹の報告はない。CIndU の治療におけるオマリズマブの発現時間は 24 時間から 4 週間の範囲であり、人工蕁麻疹の治療反応は最も速いですが、コリン性蕁麻疹と冷接触性蕁麻疹の反応は遅く、ほとんどの患者は最高の反応率を維持します。 24週間の治療で達成されました[55]。CIndU の治療におけるオマリズマブの減量および中止の方法についてはまだ結論は出ていませんが、このコンセンサスでは、症状が少なくとも 6 か月間安定している患者については、徐々に減量して中止することを検討することが推奨されています。薬剤中止後に症状が再発した場合でも、オマリズマブ治療の再開は依然として効果的である[47]。
3. 第三選択の治療：上記の治療が無効な場合は、第三選択の治療が検討されます。第三選択の治療選択肢はCIndUのタイプによって大きく異なり、証拠のレベルは高くないためです。このコンセンサスは、既存の臨床研究で報告された証拠の質と治療反応に基づいて、臨床的操作性と組み合わせて、さまざまな種類の CIndU に対する第三選択治療薬の推奨をランク付けしています（表 7）。その中で、冷温適応減感作療法、振動減感作療法、光硬化症（光適応的減感作）療法、自己汗による減感作療法、運動や温浴による減感作療法など、CIndUタイプの誘発減感作療法が提供されており、優れた治療効果を発揮します。対応する CIndU タイプの応答を実現できます。しかし、この種の治療は一般に操作が複雑で、誘発や増悪のリスクが一定であり、患者にとって長期間継続するのは困難です。実現可能性、コンプライアンス、全体的な利益を十分に評価するには、患者と十分にコミュニケーションをとる必要があります。
少数の患者が、心血管症状（動悸、血圧低下など）や呼吸器症状（息切れ、呼吸困難など）を伴う症状や徴候の突然の悪化を経験した場合は、注意が必要です。重度のアレルギー反応の可能性があるため、エピネフリンとエピネフリンを速やかに投与する必要があります。または、グルココルチコイドの短期全身投与やその他の応急処置を使用します。
6. 病気の自然経過
海外の関連報告に基づくと、CIndU 間で病気の自然経過には一定の違いがあります。CIndU のほとんどのケースは長期にわたりますが、最終的には自然に回復します。全体として、成人の物理的蕁麻疹の 1 年反応率はわずか 16.4% [64] であると報告されているが、小児の CIndU の 1 年反応率はわずか 9.6% [65]。したがって、臨床管理過程においては、患者が十分な心理的期待を持ち、治療と疾患管理に対する長期的な協力の概念を確立するために、患者に健康教育を提供する必要がある。異なる種類の CIndU の自然経過には一定の違いがあります (表 8)。
7. コンセンサスステートメント
このコンセンサスの策定に参加しているすべての専門家は、専門知識、証拠に基づいた証拠、臨床経験に基づいて完全に客観的な立場を堅持し、意見を収集して適合させるためにデルファイの方法に厳密に従い、十分な議論を経て、すべての専門家が意見を収集することを宣言します。この合意形成に全会一致で同意する。
8. 免責事項
このコンセンサスの内容は、その作成に参加した専門家による CIndU の診断と治療に関する指針となる意見のみを表すものであり、臨床医の参考用です。専門家間で広範な協議と議論が行われたにもかかわらず、まだ不完全な部分がいくつかあります。病気の治療は個別化の原則に従う必要があります。このコンセンサスで提供される提案は強制的なものではありません。このコンセンサスと矛盾する実践は、それが間違っている、または不適切であることを意味するものではありません。臨床現場ではまだ検討すべき多くの疑問があり、それらに答えるためにはさらなる臨床研究と基礎研究が必要です。CIndU に関する臨床および基礎研究の継続的な進歩、科学的根拠に基づく新しい証拠の継続的な提示、および臨床経験の蓄積により、CIndU の管理レベルをさらに向上させるために、このコンセンサスは将来的に定期的に改訂および更新される必要があります。
この合意形成に参加した専門家のリスト(姓の画数順に並べ替え) :
Wang Gang (空軍医科大学西京病院)、Wang Fang (中山大学第一付属病院)、Wang Jianqin (広州皮膚科予防治療研究所)、Wang Huiping (天津医科大学総合病院)、Yin Guangwen (鄭州大学付属第一病院）、龍海（中南大学襄雅第二病院）、孫青（山東大学斉魯病院）、李林峰（首都医科大学付属北京友好病院）、李承新（北京市総合病院）中国人民解放軍）、Li Jie（中南大学襄雅病院）、Xiao Ting（中国医科大学第一附属病院）、Zou Ying（上海皮膚科病院）、Song Zhiqiang（陸軍医科大学西南病院）、Chen Qiquan （陸軍医科大学西南病院）、金哲胡（延辺大学付属病院）、趙左濤（北京大学第一病院）、郝飛（重慶医科大学第三付属病院）、白琳雪（ハルビン医科大学第二付属病院） )、Yao Xu (中国医学院皮膚科研究所)、Jin Honzhong (中国医学院北京連合医科大学病院)、Gu Heng (中国医学院皮膚科研究所)、Xu Jinhua (華山)復旦大学付属病院）、興興華（中国医科大学第一付属病院）、陸燕（江蘇省人民病院）、曾康（南方医科大学南方病院）、謝志強（北京大学第三病院）
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